Tuberkulose

Neue WHO-Empfehlungen zur Behandlung der multiresistenten Tuberkulose

Behandlung der multiresistenten Tuberkulose

Am 24. März wurde der Welttuberkulosetag begangen. Tuberkulose stellt noch immer ein globales Problem dar. Gerade die Entwicklung von Resistenzen ist eine der größten Herausforderungen im Kampf gegen die Erkrankung. Die WHO hat kürzlich neue Empfehlungen zur Behandlung der multiresistenten Tuberkulose / Rifampicin-resistenter Tuberkulose (MDR-/RR-TB) herausgegeben, welche sich auch auf die neue deutsche S2k-Leitlinie „Tuberkulose im Erwachsenenalter“  auswirken werden. Im Folgenden geben wir einen Überblick zu den Veränderungen der neuen WHO-Empfehlungen.

Neue WHO-Empfehlungen zur Behandlung der multiresistenten Tuberkulose

Die vorhandenen Substanzen zur Behandlung der multiresistenten Tuberkulose / Rifampicin-resistenten Tuberkulose (MDR-/RR-TB) wurden in den neuen WHO-Empfehlungen in drei Kategorien eingeteilt und hinsichtlich ihrer relativen Wichtigkeit für das Therapieergebnis sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen Nebenwirkungsprofile neu bewertet.

GruppeMedikamente
Gruppe A:
Enthalten alle 3 Medikamente
Levofloxacin (ODER Moxifloxacin)
Bedaquilin
Linezolid
Gruppe B:
Entweder nur eins oder beide Medikamente werden hinzugefügt
Clofazimin
Cycloserin (ODER
Terizidon)
Gruppe C:
Zur Ergänzung der Behandlung und wenn Medikamente aus Gruppe A und B nicht eingesetzt werden können
Ethambutol
Delamanid
Pyrazinamid
Imipenem-cilastation
(ODER Meropenem)
Amikacin
(ODER Streptomycin)
Ethionamid (ODER
Prothionamid)
p-Aminosalicylsäure

 

Zu den priorisierten Substanzen (Gruppe A) gehören nun neben den Fluorchinolonen Levofloxacin und Moxifloxacin auch Bedaquilin und Linezolid. In den ersten sechs Monaten der Therapie einer MDR-/ RR-TB sollten mindestens vier, danach mindestens drei sicher wirksame Substanzen zum Einsatz kommen. Die Medikamente der Gruppe C (Amikacin und alternativ Streptomycin) sollten nur noch als mögliche Alternative berücksichtigt werden, wenn eine der Substanzen aus Gruppe A und B entfallen muss und eine entsprechende Sensibilität vorliegt. Die injizierbaren Substanzen Kanamycin und Capreomycin sollen nicht länger verabreicht werden, da diese vermehrt mit Therapieversagen und Rückfällen assoziiert waren. Vor Behandlungsbeginn einer MDR- / RR-TB soll auf jeden Fall zunächst eine Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und Aminoglykosiden ausgeschlossen werden.

Einordnung der neuen WHO-Empfehlungen für Deutschland

Die S2k-Leitlinie zur Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenenalter behält auch weiterhin Gültigkeit. Vor dem Hintergrund der neuen WHO-Empfehlungen ergeben sich jedoch im Hinblick auf die Behandlung der MDR-/RR-TB folgende Ergänzungen:

(1) Einführung einer 5-fach-Therapie bestehend aus Bedaquilin, Linezolid, Levo- oder Moxifloxacin, Clofazimin und Terizidon nach molekularbiologischem Nachweis einer Rifampicin-Resistenz  und fehlendem Nachweis von Fluorchinolon-Resistenzen (gyrA Gen Position 90, 91 und 94 Wildtyp)

(2) Im Fall eines molekularbiologischen Nachweises einer Fluorchinolon-Resistenz: Implantation eines intravenösen Portsystems und initiale Therapie mit Bedaquilin, Linezolid, Clofazimin, Terizidon, Amikacin oder Meropenem/Amoxicillin-Clavulansäure

(3) Anpassung der Therapie nach Verfügbarkeit der umfassenden genotypischen und später phänotypischen Resistenztestung mit dem Ziel, mindestens fünf wirksame Substanzen initial zu verabreichen. Die Wahl zusätzlicher Medikamente erfolgt in Abhängigkeit der Ergebnisse der Resistenztestung: Pyrazinamid, Protionamid, Delamanid, PAS, Ethambutol, Carbapenem, Amikacin.

Das von der WHO genannte „Kurzzeitregime“ wird in der aktuellen S2k-Leitlinie „Tuberkulose im Erwachsenenalter“ für Deutschland nicht empfohlen. Die Empfehlung für Amikacin ist von der WHO eingeschränkt, jedoch ist Amikacin in Deutschland weiterhin für die Therapie empfohlen, wenn ein Behandlungsregime aus Medikamenten der Gruppen A und B nicht zusammengestellt werden kann, die Ergebnisse der Antibiotikaresistenz-Testung eine Wirksamkeit des Medikaments nahe legen und sichergestellt werden kann, dass ein engmaschiges Monitoring erfolgt, um die Entwicklung von Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen.

Quellen und weiterführende Informationen

  • meduplus Smart Learning© Grundkurs Hygiene für Ärzte, Pflegekräfte, MFA und Hilfspersonal Link
  • RKI Epidemiologisches Bulletin; Ausgabe 11/12 2019 Link
  • Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al.: S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. Pneumologie 2017;71(06):325–97. Link

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