Multiresistente Gram-negative Bakterien (MRGN) sind Bakterien mit der Fähigkeit Betalaktamasen zu bilden und damit eine Resistenz gegen Betalaktam-Antibiotika zu entwickeln. Aufgrund der weltweit ansteigenden Prävalenz von MRGN werden die Gram-negativen Erreger als die nächste große, lange übersehene Herausforderung der antimikrobiellen Therapie gesehen. Die MRGN-Prävention ist in weiten Teilen rechtlich vorgeschrieben. Doch für welche Gesundheitseinrichtungen gilt was?

Generelle Empfehlungen der KRINKO

Die Empfehlung der KRINKO “Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen” richtet sich primär an Krankenhäuser, weil hier die größten Gefahren für die Patienten und auch für eine epidemische Ausbreitung solcher Erreger gegeben sind.

MRGN-Prävention in Alten- und Pflegeheimen

Für Alten- und Pflegeheime wird auf die KRINKO-Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen“ verwiesen und eine individuelle Risikoabwägung empfohlen. Rechtlich werden Alten- und Pflegeheime genauso wie Niedergelassene Ärzte und Vertreter sonstiger Heilberufe in der Neufassung des § 23 des Infektionsschutz- gesetzes (IfSG) in die Pflicht genommen.

Andere Einrichtungen

Gemäß § 23 IfSG haben die Leiter folgender Einrichtungen sicherzustellen, dass Maßnahmen zur Prävention von MRGN getroffen werden:

• Einrichtungen für ambulantes Operieren
• Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt
• DialyseeinrichtungenTageskliniken
• Entbindungseinrichtungen
• Arztpraxen, Zahnarztpraxen
• Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der zuvor genannten Einrichtungen vergleichbar sind
• Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe

Maßnahmen bei MRGN

Wie bei fast allen Erregern gilt auch bei MRGN: Die strikte Einhaltung der Basishygiene ist bei allen Patienten die Grundlage einer wirksamen Prävention der Weiterverbreitung. Zusätzlich sollte das Personal geschult sein, damit im Falle eines Auftretens von MRGN jeder Handgriff sitzt. Dies ist sogar doppelt sinnvoll: Ein nachweisbar hoher Schulungsstand kann auch bei etwaigen Rechtsansprüchen von Vorteil sein.

Quellen und weiterführende Literatur

• Grundkurs Hygiene 2018 für Ärzte, Kapitel 5.4 “Multiresistente Gram-negative Bakterien (MRGN)” Link
• Grundkurs Hygiene 2018 für MFA, Kapitel 4.4 “Multiresistente Gram-negative Bakterien (MRGN)” Link
• Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen (KRINKO) Link
• Infektionsprävention in Heimen (KRINKO) Link

Bild © decade3d / Adobe Stock

Während im häuslichen Milieu die Kolonisation von Gesunden mit MRE keine besondere Bedeutung hat und keine speziellen Hygienemaßnahmen erfordert, ändert sich die Situation schlagartig bei häuslicher Pflege chronisch kranker Personen oder bei Aufnahme als Patient in ein Krankenhaus.

Daher ist es angeraten, in Gesundheitseinrichtungen den Patienten und seine engen Kontaktpersonen (Besucher) wenn möglich nicht nur als unwissende Passagiere, sondern als kompetente Partner und Verbündete an Bord des gemeinsamen Bootes der Infektionsprävention zu nehmen.

Der Patient gehört mit ins Boot

Aktivierung muss mit Aufklärung verbunden werden. Der Patient wird immer dann Compliance zeigen, wenn man ihn als kooperativen Partner (Empowerment) für den gesamten Behandlungsprozess gewinnen kann. Verständliche, mitfühlende Sprache seitens des Teams tragen dazu bei, dass der Patient aktiv mitarbeiten kann.

Wenn dem Patienten einfache Grundregeln des hygienebewussten Verhaltens im Krankenhaus vermittelt werden, die ihn und seine Mitpatienten vor Krankenhauskeimen schützen, fühlt er sich ernstgenommen und sicher aufgehoben (Akzeptanz). Letztlich unterstützt dies auch den Heilungsprozess.

Die Angehörigen des Patienten können insbesondere bei der Betreuung und Pflege des eigenen Kindes maßgeblich selbst zur Infektionsprävention beitragen, aber – bei nicht angemessenem Verhalten – auch Infektionen übertragen.

AHOI Infektionsschutz

Aufbauend auf diesen Erkenntnissen wurde an der Uni Greifswald “AHOI – Der Patient gehört mit ins Boot” ins Leben gerufen. Basierend auf den drei Säulen Compliance, Empowerment und Akzeptanz wurde damit begonnen die Patienten aktiv und systematisch mit in die Infektionsprävention einzubeziehen.

Der Erfolg ließ nicht lange auf sich warten. AHOI erfüllt den Einbindungswunsch bei Patienten und Mitarbeitern, Interventionen sind praktisch umsetzbar, Materialien kommen stationär und ambulant gut an und erste Ergebnisse zeigen Verbesserung im Rollenverständnis und Wahrnehmung eigener Möglichkeiten. Ahoi ist Gewinner des Lohfert-Preis 2018.

Quellen und weiterführende Literatur

• Hygienebeauftragter Arzt, Kapitel 21 “Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen” Link
• Hygienebeauftragte Pflege, Kapitel 20 “Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen” Link
• AHOI Infektionsschutz (Link)
• KMA Online (2018) “Christoph Lohfert Stiftung vergibt Lohfert-Preis 2018” (Link)

Hygienetipp und andere interessante Themen

Mit Ihrer Anmeldung zu unserem Newsletter erhalten Sie jede Woche Informationen aus dem Bereich Hygiene. Melden Sie sich dazu mit Ihrer Mailadresse an:

#DontGoViral

Haben Sie Fragen an uns? Gerne stehen wir zur Verfügung. Unsere Kontaktdaten finden Sie hier. Oder hinterlassen Sie uns eine Nachricht in unserem Chat.

Bild © rocketclips / Adobe Stock

Bei wiederholten diagnostischen und therapeutischen Endoskopien können Erreger nosokomialer Infektionen durch das Endoskop eingebracht werden, wenn sich nach dessen Einsatz keine sichere Aufbereitung anschließt. Aber auch ordnungsgemäß aufbereitete Endoskope können über das Personal, die Umgebung oder vom Patienten kontaminiert und zu einer Kontaminationsquelle werden. Grundsätzlich gilt auch für die Hygiene in der Endoskopie, dass die Grundsätze der Basishygiene eingehalten werden sollen.

Nach der KRINKO-BfArM-Empfehlung (2012) ist für Endoskope sowohl die maschinelle als auch die manuelle Aufbereitung grundsätzlich denkbar. Im Hinblick auf den geringeren Zeit- und Personalaufwand und insbesondere wegen der einfacheren Standardisierung ist der maschinellen Aufbereitung der Vorzug zu geben.

Hygiene in der Endoskopie: Qualitätsmanagement reduziert Infektionsausbrüche

Bezogen auf die Dokumentation hat die maschinelle Aufbereitung einen klaren Vorteil: Während die Validierung der maschinellen Aufbereitung oft vom Hersteller durchgeführt wird, muss die Validierung einer manuellen Aufbereitung mit jedem Teilschritt vom Anwender selbst oder im Auftrag von ihm vorgenommen werden.

Schon im Jahr 2002 wurde die Wichtigkeit umfangreichen Qualitätsmanagements bei der Aufbereitung von Endoskopen erkannt und diskutiert. Das Ergebnis: Grundsätzlich kann ein gut umgesetztes Qualitätsmanagement Infektionsausbrüche reduzieren. Dies wird von einer 2018 erschienenen Studie, die im Jahr 2015 und 2016 in Tirol durchgeführt wurde, unterstützt: Die Autoren vermuten, dass sich die niedrige Kontamination der getesteten Endoskope auf die hohe Qualität der Aufbereitung zurückführen lässt.

Quellen und weiterführende Literatur

• Hygienebeauftragter Arzt, Kapitel 12.3 “Endoskopie” Link
• High-quality endoscope reprocessing decreases endoscope contamination, 2018 (US National Library of Medicine National Institutes of Health) Link
• Hygiene Tipp, 2016 (Blog des Berufsverband Deutscher Chirurgen)Link
• Hygiene in der Endoskopie: Qualitätsmanagement gefragt, 2002 (Ärzteblatt) Link

Bild © sudok1 / Adobe Stock

Kittel oder Kasack?

Eine Studie hat gezeigt, dass auf mehr als 60 Prozent aller Arztkittel und 65 Prozent der Kasacks des Pflegepersonals nosokomiale Infektionserreger nachgewiesen werden konnten. Kritisch sind immer die Taschen, der Bauchbereich und zu lange Ärmel. Deshalb ist es wichtig, dass täglich die Berufskleidung gewechselt wird. Dies geht nur, wenn sie – wie in deutschen Krankenhäusern – vom Arbeitgeber gestellt wird. Heute wird zunehmend darüber nachgedacht, ob aus Sicht der Infektionsprävention kurzärmlige Arztkleidung bevorzugt werden sollte. Ein wesentliches Argument dafür: Ärzte wechseln selten ihre Arztkittel täglich und daher stellen diese ein Risiko für ungehemmte Keimverbreitung dar. Kittel oder Kasack?

Wenn die einfachsten Hygieneregeln eingehalten werden (Kittel ablegen bei direkten Tätigkeiten am Patienten, Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt sowie täglicher Kittelwechsel), stellt der Arztkittel kein Hygiene-Problem dar. Die hygienische Händedesinfektion kann in einem langärmligen Kittel kaum sachgemäß erfolgen. Damit ergeben sich auch für weitere Tätigkeiten Hygiene-Probleme, die sich durch einen Kasack beseitigen lassen. Körperliche Untersuchungen und Verbandswechsel lassen sich mit langärmligem Kittel erschwert durchführen: Kittelärmel hängen im Bett oder der Wunde des Patienten, sodass nosokomiale Infektionserreger weiterverbreitet werden können.

Ob durch einen langärmligen Kittel die Verbreitung von – potentiell mit Keimen belasteten – Hautschuppen des Armes reduziert wird, ist unbekannt. Andererseits eröffnet der kurzärmlige Kasack die Möglichkeit der Unterarmdesinfektion, während dies beim langärmligen Kittel nicht möglich ist, vielmehr der Ärmel als Keimträger angesehen werden muss.

Die Wiedererkennung ist auf der Station von Vorteil, da auch Patienten sich in manch einer Situation lieber von Ärzten behandeln lassen. Im typischen Arztkittel sind Ärzte für den Patienten leichter erkennbar, was gerade von älteren Patienten geschätzt wird. Dies könnte allerdings auch durch entsprechende farbliche Kodierung der Berufskleidung unterstützt werden.

Eine Bekleidung aus dem Pool ist für die Klinik immer die einfachere Lösung. Wahrscheinlich ist die Poolversorgung kostengünstiger als die Versorgung mit separaten Arztkitteln. Dies mag auch einer der Gründe für manche Kliniken sein, auf kurzärmlige Kasacks zu wechseln.

Alles in allem muss man feststellen, dass Gründe, die für den kurzärmligen Kasack sprechen, überwiegen und sich die Waagschale aus infektionspräventiver Sicht in Richtung Kasack neigt.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Verfasser wieder: Maral M. / Popp W. / Zastrow K.-D. Hygiene-Tipp: Kittel oder Kasack?. 2016 Juli-August; 6(07-08): Artikel 03_05.

Quellen & Weitere Informationen

• Hygienebeauftragter Arzt, Kapitel 7.3 Link
• Blog des Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) Link

“Auf einer gemischten, allgemeinen Kinderstation (Altersstufe 0-18 Jahre, ausgenommen Neugeborene, keine onkologischen Patienten) ist es hygienische Regel, dass Eltern von Kindern, die an infektiösen Erkrankungen leiden (z. B. Noro-Virus Gastroenteritis, RS-Virus Bronchitis) und deswegen in einem Einzelzimmer isoliert werden, sich für den Weg über den Flur (also von der Flurtür der Station zum Zimmer des Kindes und umgekehrt), mit Schutzkittel, Einmalhandschuhen und Mundschutz “verkleiden” müssen. Ist das aus hygienischer Sicht sinnvoll und notwendig?”

– Hygienebeauftragter Arzt in der meduplus Community

Nein. Entscheidend ist, dass die Erreger nicht aus dem Patientenzimmer herausgebracht werden.

Das kann z.B. dadurch erreicht werden, dass vor dem Patientenzimmer eine mobile Versorgungseinheit (z.B. Hygienecenter) zur Bereitstellung der benötigten Schutzkleidung (ggf. Vlieskittel, ggf. Einmalhandschuhe, ggf. Mund-Nasen- Schutz) für die Besucher aufgestellt wird.
Die erforderlichen Schutzmaßnahmen richten sich nach dem möglichen Übertragungsweg des Krankheitserregers. Hierfür kommen drei Übertragungswege infrage:

A: Kontakt über die Hand oder über kontaminierte Gegenstände/ Flächen

B: Tröpfchen (Reichweite bis ~ 1 m)

C: Aerogen (Reichweite bis ~ 3 m, Verbleib in der Raumluft für mehrere Stunden).

Wenn nur B in Betracht kommt, reicht ein Mund-Nasen-Schutz (MNS), z.B. bei Scharlach, Masern und Windpocken. Auch bei RSV-Bronchitis ist ein MNS erforderlich, da der Erreger durch Tröpfcheninfektion (Konjunktiven, Nasenschleimhaut) akquiriert werden kann. Da der Erreger auf Textilien nur etwa 45 min überlebt, kann auf einen Vlieskittel verzichtet werden, sofern nach dem Verlassen des Patientenzimmers der Kontakt zu weiteren Kindern ausgeschlossen ist. Lediglich bei starkem produktivem Husten kann ein Vlieskittel sinnvoll sein. Auch Schutzhandschuhe sind entbehrlich, wenn beim Verlassen des Zimmers eine Händedesinfektion durchgeführt wird. Gegen RSV sind alle alkoholischen Händedesinfektionsmittel wirksam.

Für Noroviren kommt –außer bei Erbrechen des Patienten – nur der Übertragungsweg A infrage. Hier ist ein Schutzkittel erforderlich und auf Grund der geringen Infektionsdosis (1-10 Viren) und der hohen Resistenz gegen alkoholische Händedesinfektionsmittel ebenso Schutzhandschuhe. Nach dem Ablegen der Schutzhandschuhe ist eine Händedesinfektion durchzuführen, weil die Handschuhe nach dem Tragen perforiert sein und/ oder die Hände beim Ablegen kontaminiert werden können. Hierzu ist ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel mit der Deklarierung „begrenzt viruzid Plus“ oder „viruzid“ bereit zu stellen.

Beim Betreten der Station sollte ein Hinweis gegeben werden, dass sich Besucher z.B. bei der Stationsschwester melden, um über die Schutzmaßnahmen aufgeklärt zu werden. Es ist sinnvoll, den Besuchern ein Merkblatt auszuhändigen.

– Prof. Dr. med. Axel Kramer (Mitglied der KRINKO)